氏名 |
年齢 歳 ( 男 ・ 女 ) |
平成 年 月 日 |
バリウムを飲む検査の前に、あなたの嚥下(飲み込み、食べ物を口から食べて胃まで運ぶ事)の状態について、いくつかの質問をいたします。 よく読んで、A・B・Cのいづれかに ○ を付けて下さい。
1. 肺炎と診断された事はありますか? |
A. 繰り返す |
B. 一度だけ |
C. なし |
2. 物が飲みにくいと感じる事がありますか? |
A. よくある |
B. ときどき |
C. なし |
3. 食事中やお茶を飲む時などにむせる事がありますか? |
A. よくある |
B. ときどき |
C. なし |
4. 食事中や食後、それ以外の時にも、のどがゴロゴロ(たんがからんだ感じ)する事がありますか? |
A. よくある |
B. ときどき |
C. なし |
5. のどに食べ物が残る感じがする事がありますか? |
A. よくある |
B. ときどき |
C. なし |
6. 硬いものが飲み込みにくくなりましたか? |
A. たいへん |
B. わずかに |
C. なし |
7. 口の中に食べ物が残ることがありますか? |
A. よくある |
B. ときどき |
C. なし |
8. 食べ物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくる事がありますか? |
A. よくある |
B. ときどき |
C. なし |
9. 声がかすれてきましたか?(がらがら声、かすれ声など) |
A. たいへん |
B. わずかに |
C. なし |