| 氏名 | 年齢 歳 （ 男 ・ 女 ） | 平成 年 月 日 |
バリウムを飲む検査の前に、あなたの嚥下（飲み込み、食べ物を口から食べて胃まで運ぶ事）の状態について、いくつかの質問をいたします。 よく読んで、Ａ・Ｂ・Ｃのいづれかに ○ を付けて下さい。
| 1. 肺炎と診断された事はありますか? | A. 繰り返す | B. 一度だけ | C. なし |
| 2. 物が飲みにくいと感じる事がありますか? | A. よくある | B. ときどき | C. なし |
| 3. 食事中やお茶を飲む時などにむせる事がありますか? | A. よくある | B. ときどき | C. なし |
| 4. 食事中や食後、それ以外の時にも、のどがゴロゴロ（たんがからんだ感じ）する事がありますか? | A. よくある | B. ときどき | C. なし |
| 5. のどに食べ物が残る感じがする事がありますか? | A. よくある | B. ときどき | C. なし |
| 6. 硬いものが飲み込みにくくなりましたか? | A. たいへん | B. わずかに | C. なし |
| 7. 口の中に食べ物が残ることがありますか? | A. よくある | B. ときどき | C. なし |
| 8. 食べ物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくる事がありますか? | A. よくある | B. ときどき | C. なし |
| 9. 声がかすれてきましたか?（がらがら声、かすれ声など） | A. たいへん | B. わずかに | C. なし |