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さくら病院

嚥下障害に関する質問


嚥下障害に関する質問

氏名 年齢   歳 ( 男 ・ 女 ) 平成  年   月   日

バリウムを飲む検査の前に、あなたの嚥下(飲み込み、食べ物を口から食べて胃まで運ぶ事)の状態について、いくつかの質問をいたします。 よく読んで、A・B・Cのいづれかに ○ を付けて下さい。

1. 肺炎と診断された事はありますか? A. 繰り返す B. 一度だけ C. なし
2. 物が飲みにくいと感じる事がありますか? A. よくある B. ときどき C. なし
3. 食事中やお茶を飲む時などにむせる事がありますか? A. よくある B. ときどき C. なし
4. 食事中や食後、それ以外の時にも、のどがゴロゴロ(たんがからんだ感じ)する事がありますか? A. よくある B. ときどき C. なし
5. のどに食べ物が残る感じがする事がありますか? A. よくある B. ときどき C. なし
6. 硬いものが飲み込みにくくなりましたか? A. たいへん B. わずかに C. なし
7. 口の中に食べ物が残ることがありますか? A. よくある B. ときどき C. なし
8. 食べ物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくる事がありますか? A. よくある B. ときどき C. なし
9. 声がかすれてきましたか?(がらがら声、かすれ声など) A. たいへん B. わずかに C. なし