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さくら病院

MRI 問診表


MRI 問診表

MRI検査を安全に行なうために、下記の項目をご確認下さい。検査当日、この問診表に記入し、担当技師に渡してください。

1. 体内に金属を埋め込んでいる
ペースメーカー、ステント、コイル、脳動脈瘤クリップ、
人工弁、人工関節、骨固定金属等
 はい ・ いいえ 
2. 手術したことがある
(いつ?         どこの?         )
 はい ・ いいえ 
3. 補聴器をしている  はい ・ いいえ 
4. 義歯(入れ歯、差し歯 等はずせるもの)をしている  はい ・ いいえ 
5. ネックレス、ピアス等装飾品、ヘアーピン、かつら をしている  はい ・ いいえ 
6. マスカラ、アイシャドー、つけまつげ、ネイル をしている  はい ・ いいえ 
7. コンタクト(カラーコンタクト)をしている  はい ・ いいえ 
8. カイロ、エレキバン、湿布薬、医療用の貼付剤等 をしている  はい ・ いいえ 
9. コルセットをしている  はい ・ いいえ 
10. 紙おむつをしている、または尿道留置バルーンを入れている  はい ・ いいえ 
11. 刺青(いれずみ)をしている  はい ・ いいえ 
12. ヒートテックの下着 を着用している  はい ・ いいえ 
13. 以前にMRIを受けたことがある  はい ・ いいえ 
14. 閉所恐怖症である  はい ・ いいえ 
15. 妊娠、または、妊婦の可能性がある  はい ・ いいえ 

※検査当日、過度の化粧はご遠慮ください。(ラメ、マスカラ、金属を用いたネイルアート等)

※コンタクトの方は、眼鏡で来院するか、コンタクトを外せる用意をして下さい。

MRI検査時は、金属類を持ち込まないために、原則として、更衣室にて、検査着に着替えて頂きます。

 

※次に該当するものは、更衣室で身に着けずに検査着に着替えて下さい。

磁気バンド、エレキバン、湿布薬や医療用の貼付剤、カイロ、ヘヤピン、ネックレス、
ピアス、携帯電話、財布、カード類、時計、眼鏡、
ヒートテックの下着 など

【検査日 平成    年    月    日 AM ・ PM     :    】 

患者様(または代理人)    氏名【                       】

さくら病院  放射線科  MRI室