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さくら病院

造影剤検査問診票


造影剤検査問診票

造影剤を体内に投与して検査を行いますが、この造影剤による副作用として、かゆみ、蕁麻疹、くしゃみ、吐き気、嘔吐、又まれにショックなどが起こる場合あります。この副作用を予知し、安全に検査を行うために以下の質問にお答えください。

1:アレルギー体質と言われたことやアレルギー性の病気にかかったことがありますか?

□いいえ □はい □喘息 □蕁麻疹
□食物によるアレルギー □アレルギー性鼻炎
□発疹
□その他(                    )

2:今までに薬や食べ物で発疹が出たことがありますか?

□いいえ □はい □薬(                   )
□食べ物(                   )

3:次の病気にかかったことがありますか?

□いいえ □はい □心臓の病気 □腎臓の病気
□甲状腺機能亢進症 □糖尿病

4:現在、糖尿病の薬を飲んでいますか?

□いいえ □はい ※現在飲んでいる薬名が分かる方
薬名(                   )

5:今までに造影剤を使った検査を受けたことがありますか?

□いいえ □はい □CT □MRI
□血管造影 □尿路造影(DIP)
□胆嚢造影(DIC)
□その他(                   )

※ 「はい」と答えた方へ
その時、何らかの副作用がありましたか?

□いいえ □はい □吐き気 □嘔吐
□発疹 □かゆみ
□くしゃみ □呼吸困難
□その他(                 )

造影剤の検査について、ご理解の上、検査に承諾いただけますか?

□はい □いいえ

平成    年    月    日

ご本人または代理人署名