造影剤を体内に投与して検査を行いますが、この造影剤による副作用として、かゆみ、蕁麻疹、くしゃみ、吐き気、嘔吐、又まれにショックなどが起こる場合あります。この副作用を予知し、安全に検査を行うために以下の質問にお答えください。
１：アレルギー体質と言われたことやアレルギー性の病気にかかったことがありますか？
| □いいえ | □はい | □喘息 | □蕁麻疹 |
| □食物によるアレルギー | □アレルギー性鼻炎 | ||
| □発疹 | |||
| □その他（ ） | |||
２：今までに薬や食べ物で発疹が出たことがありますか？
| □いいえ | □はい | □薬（ ） |
| □食べ物（ ） |
３：次の病気にかかったことがありますか？
| □いいえ | □はい | □心臓の病気 | □腎臓の病気 |
| □甲状腺機能亢進症 | □糖尿病 |
４：現在、糖尿病の薬を飲んでいますか？
| □いいえ | □はい | ※現在飲んでいる薬名が分かる方 |
| 薬名（ ） |
５：今までに造影剤を使った検査を受けたことがありますか？
| □いいえ | □はい | □CT | □MRI |
| □血管造影 | □尿路造影（DIP） | ||
| □胆嚢造影（DIC） | |||
| □その他（ ） | |||
※ 「はい」と答えた方へ
その時、何らかの副作用がありましたか？
| □いいえ | □はい | □吐き気 | □嘔吐 |
| □発疹 | □かゆみ | ||
| □くしゃみ | □呼吸困難 | ||
| □その他（ ） | |||
造影剤の検査について、ご理解の上、検査に承諾いただけますか？
| □はい | □いいえ |
平成 年 月 日
ご本人または代理人署名