造影剤を体内に投与して検査を行いますが、この造影剤による副作用として、かゆみ、蕁麻疹、くしゃみ、吐き気、嘔吐、又まれにショックなどが起こる場合あります。この副作用を予知し、安全に検査を行うために以下の質問にお答えください。
1:アレルギー体質と言われたことやアレルギー性の病気にかかったことがありますか?
□いいえ | □はい | □喘息 | □蕁麻疹 |
□食物によるアレルギー | □アレルギー性鼻炎 | ||
□発疹 | |||
□その他( ) |
2:今までに薬や食べ物で発疹が出たことがありますか?
□いいえ | □はい | □薬( ) |
□食べ物( ) |
3:次の病気にかかったことがありますか?
□いいえ | □はい | □心臓の病気 | □腎臓の病気 |
□甲状腺機能亢進症 | □糖尿病 |
4:現在、糖尿病の薬を飲んでいますか?
□いいえ | □はい | ※現在飲んでいる薬名が分かる方 |
薬名( ) |
5:今までに造影剤を使った検査を受けたことがありますか?
□いいえ | □はい | □CT | □MRI |
□血管造影 | □尿路造影(DIP) | ||
□胆嚢造影(DIC) | |||
□その他( ) |
※ 「はい」と答えた方へ
その時、何らかの副作用がありましたか?
□いいえ | □はい | □吐き気 | □嘔吐 |
□発疹 | □かゆみ | ||
□くしゃみ | □呼吸困難 | ||
□その他( ) |
造影剤の検査について、ご理解の上、検査に承諾いただけますか?
□はい | □いいえ |
平成 年 月 日
ご本人または代理人署名